Upitnik – Breathing to health

Zbog prirode nekih od vježbi, potrebno je imati nekoliko dodatnih informacija o mogućim simptomima, poteškoćama i bolestima prije početka radionice. Napominjemo da su svi podaci koje šaljete putem ovog obrasca isključivo u svrhu individualnih ili grupnih radionica. Podaci se neće dijeliti s trećom stranom. Ako želite ispuniti i isprintati pdf obrazac, kontaktirajte me putem maila.

Ime

Prezime

Zanimanje

Zahtjeva li puno:PričanjaFizičke aktivnosti
Jeste li pod stresom tijekom dana?NikadaPonekadČestoJako često
Osjećate li da su vam ruke i noge hladne?NikadaPonekadČestoJako često
Primjećujete li kako redovito zijevate tijekom dana?NikadaPonekadČestoJako često

Dišete li na usta tijekom noći? (Probudite li se suhih usta?)NikadaPonekadČestoJako često
Koliko sati tjedno sudjelujete u tjelesnoj aktivnosti?Manje od sat vremena1-2 sata2-3 sata3-4 sata4-5 sati5-6 sati6-7 sati7 ili više

Imate li nešto od navedenog:

Dijabetes
DaNe
Koji tip?

Visoki tlak
DaNe
Jeste li imali ili imate COVID-19?
DaNe

Izdahnite kroz nos. Začepite nos prstima i izbrojite koliko sekundi prolazi do prve određene želje za udahom.

Navedite jačinu bilo kojeg od simptoma navedenih na donjem popisu:
0 = Nema, 1 = Blaga, 2 = Umjerena, 3 = Jaka

Kašalj
0123

Škripanje, fućkanje, pištanje u plućima
0123

Astma izazvana tjelovježbom
0123

Česte prehlade
0123

Nedostatak daha u mirovanju
0123

Često uzdisanje
0123

Često zijevanje
0123

Apneja za vrijeme spavanja
0123

Hrkanje
0123

Bolovi u donjem dijelu leđa
0123

Pretjerano znojenje
0123

Visoko percipirani stres
0123

Želučana nervoza / IBS
0123

Bolni mišići
0123

Umor
0123

Nesanica / Isprekidan san
0123

Loša koncentracija
0123

Napadaji panike
0123

Glavobolje
0123

PMS simptomi
0123

Nijmegen Upitnik

Navedite jačinu bilo kojeg od simptoma navedenih na donjem popisu:
0 = Nikada, 1 = Rijetko, 2 = Ponekad, 3 = Često, 4 = Jako često

Bolovi u zidu prsnog koša
01234

Osjećaj napetosti
01234

Zamagljen vid
01234

Vrtoglavica
01234

Zbunjenost, gubljenje kontakta sa stvarnošću
01234

Brzo ili duboko disanje
01234

Kratkoća daha
01234

Zatezanje u prsima
01234

Nadutost
01234

Trnci u prstima
01234

Nemogućnost uzimanja dubokog daha
01234

Ukočenost prstiju ili ruku
01234

Ukočenost oko ustiju
01234

Hladne ruke ili noge
01234

Lupanje srca
01234

Anksioznost
01234

Navedite ostale česte simptome / stanja koja se pojavljuju:

Navedite dodatne informacije, ako je potrebno:

Kako ste čuli za ovaj tečaj:
Socijalne mrežePrijateljOxygenAdvantage.comInternetZdravstveni radnikOstalo

Release of Claims, Assumption of Risk and Indemnification

OXYGEN RESEARCH INSTITUTE LTD, Breathing to health, Martina Reiter

Slanjem ovog obrasca pristat ćete na određena ograničenja svojih zakonskih prava. Molimo vas da ga pažljivo pročitate prije slanja. Slobodno se prije toga posavjetujte sa svojim odvjetnikom.

Razumijem da instruktor nije liječnik niti upućen u propisivanje lijekova. Svi savjeti i aktivnosti prezentirane, demonstrirane ili preporučene tijekom tečaja ni na koji način ne smiju biti zamjena za liječnički savjet i ne smiju zamijeniti ili ometati savjet liječnika.
Ako u bilo kojem trenutku tijekom ovog tečaja imam bilo kakve zabrinutosti zbog svog zdravlja ili dobrobiti, pristajem odmah obavijestiti svog instruktora tečaja. Razumijem da mogu napustiti tečaj u bilo koje vrijeme iz bilo kojeg razloga. Ako tijekom tečaja ili bilo kada nakon ovog tečaja osjećam potrebu za bilo kakvom pomoći, medicinskom ili nekom drugom, preuzimam punu odgovornost za priopćavanje toga, kao i za traženje odgovarajuće njege, uključujući napuštanje tečaja i dobivanje takve odgovarajuće njege.
Ako sam žensko, osigurat ću da nisam trudna prije početka i tijekom treninga i vježbi. Ako sam trudna, razgovarat ću o tome sa svojim instruktorom prije početka tečaja i vježbi. Ako zatrudnim ili vjerujem da sam trudna tijekom ovog treninga, zaustavit ću sve vježbe i odmah obavijestiti svog instruktora.
Ovim potvrđujem da sam pažljivo pročitao ovo odricanje od odgovornosti i da ga u potpunosti razumijem te da je to izuzeće od odgovornosti. Ovime izričito pristajem da moj instruktor i/ili bilo tko povezan s Oxygen Research Institute Ltd. (uključujući njegove zaposlenike, direktore i/ili menadžment) ima bilo kakav zahtjev ili razlog tužbe, i slažem se odreći se bilo kojeg prava koje bih inače morao imati za pokrenuti bilo kakvu tužbu protiv imenovanih osoba za osobnu ozljedu i/ili imovinsku štetu.