Fragebogen – Breathing to health

Aufgrund der Art einiger Übungen ist es erforderlich, vor Trainingseinheiten einige zusätzliche Informationen über mögliche Symptome, Schwierigkeiten und Krankheiten zu haben. Bitte beachten Sie, dass alle Informationen, die Sie über dieses Formular senden, ausschließlich zum Zweck Ihrer individuellen Training oder Workshops dienen. Die Informationen werden nicht an Dritte weitergegeben. Wenn Sie lieber ein pdf-Formular ausfüllen und ausdrucken möchten, senden Sie mir bitte eine E-Mail.

Vorname

Nachname

Beruf

Erfordert es der Beruf viel:sprechenkörperliche Bewegung
Sind Sie während des Tages gestresst?NieManchmalHäufigSehr Häufig
Haben Sie häufig kalte Hände oder Füße?NieManchmalHäufigSehr Häufig
Bemerken Sie häufiges gähnen?NieManchmalHäufigSehr Häufig

Atmen Sie in der Nacht durch die Mund? (Wachen Sie mit einem trockenen Mund auf?)NieManchmalHäufigSehr Häufig
Wie viele Stunden Sport betreiben Sie pro Woche?Weniger als 1 Stunde1-2h2-3h3-4h4-5h5-6h6-7h7 oder mehr

Haben Sie einige der folgenden:

Diabetes
JaNein
Welche Art?

Bluthochdruck
JaNein
Haben oder hatten Sie COVID-19?
JaNein

Atmen Sie durch die Nase aus, halten Sie die Nase mit Ihren Fingern zu und zählen Sie wie viele Sekunden es dauert bis Sie den ersten, eindeutigen Drang zum Atmen verspüren. (Unwillkürliche Bewegungen des Zwerchfells, Schluckbewegung,…)

Bitte geben Sie die Stärker der unten angeführten Symptome an:
0 = Keine, 1 = Leicht/Kaum, 2 = Mittel, 3 = Schwer/Stark

Husten
0123

Schnaufen/Keuchen
0123

Anstrengungsasthma
0123

Häufige Erkältungen
0123

Kurzatmigkeit
0123

Häufiges seufzen
0123

Häufiges gähnen
0123

Schlafapnoe
0123

Schnarchen
0123

Schmerzen im unteren Rücken
0123

Übermäßiges schwitzen
0123

Hoch empfundener Stress
0123

Reizdarmsyndrom / RDS
0123

Muskelschmerzen
0123

Müdigkeit
0123

Insomnie/ Schlafstörung
0123

Konzentrationsschwäche
0123

Panikattacken
0123

Kopfschmerzen
0123

PMS symptome
0123

Nijmegen Fragebogen

Bitte kreuzen Sie die unten angeführten Symptome je nach Schweregrad an:
0 = Nie, 1 = Selten, 2 = Manchmal, 3 = Häufig, 4 = Sehr Häufig

Schmerzen in der Brustwand
01234

Anspannungsgefühl
01234

Verschwommene Sicht
01234

Schwindelanfälle
01234

Verwirrung, Realitätsverlust
01234

Schnelle oder tiefe Atmung
01234

Kurzatmigkeit
01234

Engegefühl in der Brust
01234

Blähbauch
01234

Kribbelnde Finger
01234

Nicht tief atmen können
01234

Steife Finger oder Arme
01234

Steifheit rund um den Mund
01234

Kalte Hände oder Füße
01234

Herzklopfen
01234

Angstgefühl
01234

Bitte geben Sie weitere auftretenden Symptome/ Zustände an:

Bitte geben Sie ggf. zusätzliche Informationen, falls zutreffend:

Wie haben Sie über diesen Kurs erfahren:
Social MediaFreundenOxygenAdvantage.comInternetGesundheitspraktiker/-inAndere

Freistellung von Ansprüchen, Risikoübernahme und Entschädigung

OXYGEN RESEARCH INSTITUTE LTD, Breathing to health, Martina Reiter

*Anm. d Übers.: Für den leichteren Lesefluss wird hier nur die männliche Form dargestellt, selbstverständlich sind auch Ärztinnen, Kursleiterinnen und Anwältinnen gleichermaßen gemeint.

Mit dem Absenden dieses Formulars stimmen Sie bestimmten Einschränkungen Ihrer gesetzlichen Rechte zu. Bitte lesen Sie die folgenden Punkte sorgfältig durch, bevor Sie unterschreiben. Für rechtliche Auskünfte kontaktieren Sie vor der Unterzeichnung Ihren eigenen Anwalt.

Ich bin mir bewusst, dass der Kursleiter, kein Arzt ist und sich nicht mit der Verschreibung von Medikamenten auskennt. Alle Ratschläge und Aktivitäten die während des Kurses präsentiert, demonstriert oder empfohlen werden, sind in keiner Weise als Ersatz für eine ärztliche Beratung gedacht und sollten nicht die Beratung eines Arzt ersetzten oder beeinträchtigen.
Sollte ich zu irgendeinem Zeitpunkt während dieses Kurses Bedenken bezüglich meiner Gesundheit oder meines Wohlbefindens haben, verpflichte ich mich, den Kursleiter sofort zu informieren. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich den Kurs jederzeit verlassen kann. Wenn ich während des Kurses oder zu irgendeinem Zeitpunkt nach dem Kurs das Bedürfnis nach medizinischer oder anderweitiger Hilfe habe, übernehme ich die volle Verantwortung, dass ich eine angemessene Hilfeleistung in Anspruch nehme.
Ich verstehe, dass ich den Kursleiter über meine mögliche Schwangerschaft informieren muss, obgleich welcher Schwangerschaftswoche. Sollte ich schwanger werden oder glauben, dass ich schwanger sein könnte, nachdem ich den Kurs besucht habe, stimme ich zu, alle Übungen sofort zu beenden und meinen Kursleiter zu informieren, damit er mich über das weitere Vorgehen beraten kann.
Ich bestätige hiermit, dass ich diesen Haftungsausschluss sorgfältig gelesen und im vollem Umfang verstanden habe und dass es sich um eine Haftungsfreistellung handelt. Ich stimme hiermit ausdrücklich zu, meinen Kursleiter und/oder jeden, der mit dem Oxygen Research Institute Ltd. (einschließlich seiner Mitarbeiter, Direktoren und/oder des Managements) von jeglichen Ansprüchen oder Klagegründen zu befreien und erkläre mich damit einverstanden, auf jegliches Recht zu verzichten, das ich andernfalls haben könnte, eine Klage gegen die genannten Personen wegen Personen- und/oder Sachschäden zu erheben.